Consejos para elegir un empleador o plan de mercado

Palabras que debe conocer

Prima mensual

El monto que usted paga por el seguro médico, el cual suele facturarse mensualmente.
Debe pagar la prima todos los meses, incluso si no visita a un proveedor de atención médica ni utiliza ningún otro servicio de atención médica.

Deducible anual

El monto que debe pagar por la atención médica o los medicamentos recetados cubiertos antes de que su plan de seguro comience a efectuar pagos.
Por lo general, los costos cubiertos se suman a su deducible durante el año de su plan y se reinician el año siguiente.

Copago

Un monto fijo en dólares que usted paga cuando recibe atención médica u obtiene medicamentos recetados.

Coseguro

Un porcentaje de sus costos de atención médica cubiertos que usted debe pagar.
Por lo general, el coseguro solo se aplica después de que haya alcanzado el monto de su deducible.

Máximo de gastos de bolsillo

Un monto fijo en dólares que es el monto máximo de gastos de bolsillo que deberá pagar por su atención médica y sus medicamentos recetados cubiertos durante el año.
Una vez que alcance su máximo de gastos de bolsillo, su seguro pagará el 100 % de sus costos médicos cubiertos durante el resto del año.
Por lo general, todos los pagos por servicios dentro de la red cuentan para su máximo de gastos de bolsillo. Esto NO incluye sus primas mensuales.

Información Adicional

Para obtener más información sobre los términos financieros del seguro médico y los términos relacionados con los medicamentos recetados, consulte el micromódulo Micromódulo “Palabras importantes para el seguro médico”

Planes de mercado

La Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) creó una nueva forma de encontrar y adquirir planes de seguro médico privados para individuos y familias: Mercados de seguros de salud estatales

Los mercados de seguros de salud estatales también se denominan “intercambios”
El gobierno federal administra los mercados de la mayoría de los estados:
- https://www.healthcare.gov/
- o llame al 800-318-2596.
Algunos estados administran sus propios mercados y pueden tener un nombre diferente. Haga clic aquí para encontrar el mercado de su estado: https://www.healthcare.gov/marketplace-in-your-state/

Elegibilidad

Para ser elegible para comprar un plan de salud a través del mercado, debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Vivir en los Estados Unidos
2. Debe ser ciudadano de los EE. UU. o debe residir legalmente en los EE. UU.
3. No puede ser encarcelado

Si tiene Medicare, no es elegible para adquirir un plan de salud o dental a través del mercado.

Niveles del plan

Los planes que se venden a través del mercado se agrupan en función de su nivel de costos compartidos y se dividen en niveles: bronze, silver, gold y platinum.

Nivel del plan
(Costos compartidos)

Bronze
(El seguro paga el 60 %, usted paga el 40 %)

Silver
(El seguro paga el 70 %, usted paga el 30 %)

Gold
(El seguro paga el 80 %, usted paga el 20 %)

Platinum
(El seguro paga el 90 %, usted paga el 10 %)

Prima mensual

$$$

$$$$

Deducibles/gastos de bolsillo

$$$$

$$$

Según HealthCare.gov, este puede ser un plan conveniente para las personas que...

Quieren una forma económica de protegerse contras las peores situaciones médicas, con una prima mensual baja, pero mayores costos para la atención de rutina

Califican para obtener reducciones de costos adicionales o que estén dispuestas a pagar una prima mensual ligeramente más alta que la de un plan bronze, a fin de tener mayor cobertura de atención de rutina

Están dispuestas a pagar más cada mes para tener mayor cobertura de costos por tratamientos médicos; es especialmente útil para quienes reciben mucha atención

Reciben mucha atención y están dispuestas a pagar una prima mensual alta para que casi todos los demás costos estén cubiertos

Bronze
(El seguro paga el 60 %, usted paga el 40 %)

Prima mensual
$

Deductibles/
Out-of-Pocket Costs
$$$$

Según HealthCare.gov, este puede ser un plan conveniente para las personas que...
Quieren una forma económica de protegerse contras las peores situaciones médicas, con una prima mensual baja, pero mayores costos para la atención de rutina

Silver
(El seguro paga el 70 %, usted paga el 30 %)

Prima mensual
$$

Deducibles/gastos de bolsillo
$$$

Según HealthCare.gov, este puede ser un plan conveniente para las personas que...
Califican para obtener reducciones de costos adicionales o que estén dispuestas a pagar una prima mensual ligeramente más alta que la de un plan bronze, a fin de tener mayor cobertura de atención de rutina

Gold
(El seguro paga el 80 %, usted paga el 20 %)

Prima mensual
$$$

Deducibles/gastos de bolsillo
$$

Según HealthCare.gov, este puede ser un plan conveniente para las personas que...
Están dispuestas a pagar más cada mes para tener mayor cobertura de costos por tratamientos médicos; es especialmente útil para quienes reciben mucha atención

Platinum
(El seguro paga el 90 %, usted paga el 10 %)

Prima mensual
$$$$

Deducibles/gastos de bolsillo
$

Según HealthCare.gov, este puede ser un plan conveniente para las personas que...
Reciben mucha atención y están dispuestas a pagar una prima mensual alta para que casi todos los demás costos estén cubiertos

Información Adicional

Para obtener más información sobre los planes de mercado de seguros de salud, consulte el micromódulo “Seguro individual y patrocinado por el empleador”

Consejos para elegir un plan de seguro médico

Hay 3 preguntas que se deben hacer al elegir un plan de seguro médico:
1. ¿Cuánto me costará realmente el plan?
2. ¿Mis médicos y otros proveedores de atención médica están incluidos en la red del plan?
3. ¿El plan cubre mis medicamentos recetados?

¿Cuánto me costará realmente el plan?

Si usted:

debe elegir entre 2 o más planes que ofrece su empleador;
adquirir un plan que se vende en el mercado de seguros de salud estatal; o
desea comparar el plan de su empleador con un plan de mercado,

le recomendamos que calcule los verdaderos costos del plan y tome una decisión informada sobre qué plan será más conveniente para usted.

Comparación de dos planes

Supongamos que su empleador ofrece dos planes y usted está intentando decidir cuál elegir:

Plan A

Detalles del plan

Tipo de plan:

HMO

Prima mensual:

$25

Deducible anual

$2,500

Coseguro:

70/30

Máximo de gastos de bolsillo:

$7,000

Plan B

Detalles del plan

Tipo de plan:

PPO

Prima mensual:

$100

Deducible anual

$1,500

Coseguro:

80/20

Máximo de gastos de bolsillo:

$4,000

A primera vista, puede parecer que el plan A es menos costoso debido a su prima mensual baja. ¡Hagamos los cálculos y averigüémoslo!

Calculemos el costo anual total de cada plan, suponiendo que alcanzará su máximo de gastos de bolsillo del año.

Plan A

Prima mensual

$25 x 12 meses = $300

Máximo de gastos de bolsillo

$7,000

Costo anual total

$7,300

Plan B

Prima mensual

$100 x 12 meses = $1,200

Máximo de gastos de bolsillo

$4,000

Costo anual total

$5,200

Después de calcularlo, se puede ver que el plan B es en realidad el plan más asequible si sus costos médicos alcanzan el máximo de gastos de bolsillo durante el año.

Si no espera alcanzar el máximo de gastos de bolsillo, es posible que los cálculos arrojen resultados un poco diferentes. Calculémoslo suponiendo que tendrá $1,000 de costos médicos durante el año:

Plan A

Prima mensual

$25 x 12 meses = $300

Gastos de bolsillo cubiertos (No alcanzó el deducible anual, por lo que los costos de las facturas fueron gastos de bolsillo)

$1,000

Costo anual total

$1,300

Plan B

Prima mensual

$100 x 12 meses = $1,200

Gastos de bolsillo cubiertos (No alcanzó el deducible anual, por lo que los costos de las facturas fueron gastos de bolsillo)

$1,000

Costo anual total

$2,200

Después de calcularlo, se puede ver que el plan A es el plan más asequible en este ejemplo específico con menores costos médicos.

Es importante recordar que no siempre podemos saber si tendremos costos médicos o cuándo los tendremos.

Le recordamos que el coseguro suele aplicarse después de que usted alcanza su deducible, hasta que alcanza su máximo de gastos de bolsillo. En este ejemplo, los costos médicos son más bajos que el deducible del plan A y del plan B, por lo que el coseguro NO se aplicará al calcular
los gastos de bolsillo cubiertos.

Gastos de bolsillo cubiertos
(No alcanzó el deducible anual, por lo que los costos de las facturas fueron gastos de bolsillo)

Información Adicional

Para obtener más información sobre el impacto del coseguro en los cálculos de los costos médicos totales, consulte el Micromódulo “Palabras importantes para el seguro médico”

¿Qué significa esto para usted?

Veamos algunos ejemplos más:

Jane

Jane es una mujer de 50 años, a quien le diagnosticaron cáncer de pulmón recientemente. Espera recibir un tratamiento con quimioterapia este año y prevé que los gastos médicos de bolsillo superarán los $10,000.

Jane elige el plan B.

A pesar de que tiene una prima más alta, Jane lo calcula y determina que, si alcanza el máximo de gastos de bolsillo de ambos planes, el plan B le costará menos.

George

George es un hombre de 32 años que no espera recibir atención médica durante el próximo año, salvo por su visita anual al médico.

George elige el plan A.

George hace los cálculos sin anticipar ningún costo médico significativo y determina que si NO alcanza el deducible de ninguno de los planes, el plan A le costará menos.

Consejos adicionales

¿Cuánto me costará realmente el plan?

Se deben tener en cuenta otros aspectos al analizar el costo de un plan:

Comprensión de los deducibles

Además del costo total de un plan, también debe considerar el impacto que tendrá el monto de su deducible. Algunos planes pueden tener un deducible alto, lo cual significa que debe pagar mucho dinero por adelantado, antes de que su plan comience a pagar su parte del costo.
Otros planes pueden tener una prima mensual más costosa, pero un deducible y un máximo de gastos de bolsillo más bajos, lo cual permite que se distribuyan sus gastos de bolsillo a lo largo del año.

¿Mis médicos y otros proveedores de atención médica están incluidos en la red del plan?

Después de haber examinado el costo de un plan, debe verificar si sus médicos y otros proveedores de atención médica están dentro de la red del plan

Dentro de la red frente a fuera de la red

Muchos planes no cubrirán la atención médica que reciba de un proveedor fuera de la red.
Incluso si cubren algunos de sus costos médicos de proveedores fuera de la red, es posible que deba pagar más gastos de bolsillo.

Tipo de plan

Su empleador y el mercado estatal pueden ofrecerle varios tipos de planes.
Por ejemplo, puede elegir entre un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y un plan de una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Por lo general, los planes PPO cuestan más que los HMO, pero usted tiene más opciones y control al momento de recibir atención médica.
Puede ser útil considerar la compensación entre la flexibilidad y los costos adicionales.

¿El plan cubre mis medicamentos recetados?

Si desea obtener cobertura de medicamentos recetados, el último paso es asegurarse de que el plan que elija cubra cualquier medicamento recetado que esté tomando.

Póngase en contacto con el plan para averiguar qué medicamentos cubre.
Si su plan no cubre los medicamentos recetados que está tomando o planifica tomar, puede terminar pagando más gastos de bolsillo para obtener sus medicamentos.

Información Adicional

Para obtener más información sobre estos temas, incluidas hojas de trabajo que le ayudarán a comparar sus propias opciones de planes, visite TriageCancer.org/HealthInsurance